Чому плід не розвивається на ранніх термінах. Завмерла вагітність: ознаки та причини. Крім того, ризик збільшується у жінок

Нерозвивається вагітність - комплекс патологічних симптомів, що включають внутрішньоутробну загибель плода (ембріона), патологічну інертність міометрію та порушення системи гемостазу.

СИНОНІМИ

Завмерла вагітність, викидень, що не відбувся, missed abortion.

КІД ПО МКБ-10
O02.1 Викидень, що не відбувся.

Епідеміологія

Частота невиношування вагітності у популяції становить 20%. У структурі невиношування частота звичного викидня коливається від 5% до 20%, а вагітності, що не розвивається, - 45-88,6% від числа мимовільних викиднів на ранніх термінах

ПРОФІЛАКТИКА ЗАМЕРШОЇ ВАГІТНОСТІ

Профілактика полягає в корекції порушень імунореактивності організму за даними ЕЛІП-Тесту, відновлення еубіозу піхвової мікрофлори.

При гіпореактивному стані організму лікування хронічного запалення проводять за традиційними схемами: підвищення імунореактивності (продігіозан), призначення імуномодуляторів та індукторів інтерферону.

При гіперреактивному стані призначають імуномодулятори та плазмаферез.

З метою нормалізації гіпоталамо-гіпофізарнояєчникової системи, відновлення гормонорецепції пошкодженого ендометрію доцільно проведення гормонокорегуючої терапії. Рекомендують призначення мікродоз комбінованих оральних контрацептивів з першого дня переривання вагітності протягом 6 місяців.

КЛАСИФІКАЦІЯ

За результатами УЗД виділяють два типи вагітності, що не розвивається: анембріонія (рис. 24-1) і загибель ембріона (плода) (рис. 24-2).

Ехографічно розрізняють анембріонію I та II типу. При І типі анембріонії зародок не візуалізується, величина середнього діаметра плодового яйця не перевищує 2,0-2,5 см, розміри матки відповідають 5-7 тижні вагітності. Вирішальне діагностичне значення має відставання розмірів матки та плодового яйця від терміну вагітності, припинення їхнього зростання при динамічному спостереженні.

Мал. 24-1. Нерозвивається вагітність на кшталт анембріонії.

Мал. 24-2. Нерозвивається вагітність на кшталт загибелі ембріона.

При II типі анембріонії, незважаючи на відсутність ембріона або візуалізацію його залишків (зазвичай у вигляді хребетного згину), яйце плодове росте з нормальною швидкістю. До 10-11 тижня вагітності діаметр плодового яйця досягає 4,5-5,5 см. При II типі анембріонії чітко не виявляється закладка ворсинчастого хоріону, в нормі визначається вже з 8-го тижня вагітності.

ЕТІОЛОГІЯ (ПРИЧИНИ) ЗАМЕРШОЇ ВАГІТНОСТІ

Нерозвивається вагітність - поліетиологічне ускладнення вагітності, найбільш частою причиноює хронічний ендометрит із персистенцією умовнопатогенних мікроорганізмів та/або вірусів. Відомо, що при первинному інфікуванні на ранніх термінах вагітності можливі ушкодження ембріона, несумісні з життям, що призводять до спорадичного мимовільного викидня. У більшості жінок із завмерлою вагітністю та хронічним ендометритом відзначають превалювання в ендометрії двох-трьох і більше видів облігатних анаеробних мікроорганізмів та вірусів. Але можливі й інші фактори, що сприяють вагітності, що не розвивається:

· анатомічні аномалії;

· Хромосомні дефекти;

· Порушення згортаючої системи крові.

В даний час найбільший інтерес викликають генетичні, імунні, тромбофілічні фактори, які є найменш вивченими. Тромбофілічні фактори генетично детерміновані.

Плодне яйце з материнським організмом – функціонально єдина гормональна система. Доведено здатність плода брати активну участь у синтезі та метаболізмі прогестерону. При загрозливому невиношуванні ці процеси порушуються. Дефіцит прогестерону призводить до патології децидуалізації строми ендометрію, слабкої інвазії цитотрофобласту та, як наслідок, до зниження матково-плацентарного кровообігу. При невиношуванні за типом вагітності відбувається припинення фетального метаболізму прогестерону - важливий відмінна ознаказавмерлої вагітності від мимовільного переривання вагітності.

До генетичних факторів відносять хромосомні аномалії ембріона або плода, що утворилися при злитті двох батьківських клітин із наявністю точкових мутацій у хромосомному наборі. При дослідженні матеріалу викиднів більшість виявлених хромосомних порушень – кількісні (95%).

Чим менший термін вагітності на момент загибелі плодового яйця, тим вища частота хромосомних аберацій. За наявності хромосомних аберацій ембріогенез неможливий чи різко порушений ранніх стадіях. Передбачають зв'язок порушень розвитку при хромосомних абераціях із зниженою здатністю клітин до поділу. При цьому виникає різка десинхронізація процесів розвитку зародка, розвитку плаценти, індукції диференціювання та міграції клітин.

Причини кількісних хромосомних аберацій.

· Збої мейотичного поділу: випадки нерозбіжності парних хромосом, це призводить до появи моносомії або трисомії. Нерозбіжність хромосом в яйцеклітинах і сперматозоїдах може статися будь-якому періоді мейотичного поділу.

· Збої, що виникають при заплідненні: випадки запліднення яйцеклітини двома сперматозоїдами (диспермія), у результаті виникає триплоїдний зародок.

· Збої, що виникають під час перших мітотичних поділів: повна тетраплоідія, що виникає при першому розподілі мітозу, призводить до подвоєння хромосом та відсутності поділу цитоплазми. Мозаїки виникають у разі подібних збоїв на етапі подальших поділів.

ПАТОГЕНЕЗ

Провідне місце в етіології вагітності, що завмерла, займає персистуюча віруснобактеріальна інфекція. В основі патогенезу розвитку вагітності лежить хронічний ендометрит. При гострій або хронічній вірусної інфекціїв організмі активується місцевий та загальний імунітет. Підвищений синтез цитокінів, що ушкоджують, зниження синтезу ростових факторів сприяє аномальній інвазії та пошкодженню трофобласту на ранніх термінах вагітності. Деякі віруси, наприклад вірус папіломи людини (ВПЛ), ЦМВ, вражають трофобласт та ендотелій судин, викликаючи посилення вироблення протромбінази, що сприяють подальшому руйнуванню ендотелію. Одночасно порушуються захисні механізми, що сприяють збереженню вагітності: знижується експресія HLA-трофобластом, знижується секреція ростових факторів, не відбувається активації TH-2-шляху диференціювання лімфоцитів. Дослідження видового та кількісного складів мікроценозу піхви та цервікального каналу виявило зв'язок дисбіотичного стану даних мікроекосистем з персистенцією умовно-патогенних мікроорганізмів в ендометрії. Вірусні захворювання жіночих статевих органів, що формуються на фоні імунодефіцитних станів, сприяють розвитку ускладнень при вторинних імунодефіцитах. Саме тому наявність хронічної вірусної інфекції вважають важливим фактором, що провокує розвиток хронічного ендометриту.

Основною причиною хронічного перебігу запального процесу вважають неадекватність проведеного антибактеріального лікування через зміну в Останніми рокамиетіологічної структури інфекційної захворюваності

Запальний процес може розвинутись внаслідок активізації нормальної мікрофлори піхви, наприклад, при ослабленні загального або місцевого імунітету.

Важливу роль у патогенезі вагітності відводять системі цитокінів. При надмірному відкладенні циркулюючих імунних комплексів у тканинах виникають імунопатологічні процеси, що супроводжуються вираженими порушеннями в мікроциркуляторному руслі. У пацієнток з вагітністю, що не розвивається, спостерігають недостатність діяльності лімфоцитів і порушення балансу вироблених ними цитокінів. Зсув балансу призводить до підвищення продукції прозапальних цитокінів, надмірно виражених проявів запального процесу, навіть за персистенції інфекційного агента. Це порушує взаємодію клітин, в результаті – імплантація стає неповноцінною, глибина впровадження недостатньою чи надмірною.

Частота структурних хромосомних аберацій у матеріалі викиднів сягає 80%. Приблизно половина випадків аномалій успадкована від батьків, інша половина випадків виникла de novo.

Найбільше значення процесу імплантації має інтегриновий гетеродимер a-V;b-3, що з'являється на 20-й день менструального циклуі відкриває вікно імплантації. Поява гетеродимеру a-V;b-3 зумовлена ​​активацією факторів росту HB-E-F (heparin-bindin- - rowth factor) і E-F (epidermal - rowth factor). З'єднання гетеродимеру a-V;b-3 з лігандом остеопонтином свідчить про початок взаємодії ембріона та ендометрію, тобто. початок інвазії. Прогестерон стимулює синтез остеопонтину та вироблення ендометріального кальцитоніну, що підвищує внутрішньоклітинний вміст іонів кальцію. Кальцій потенціює адгезію трофобласту до ендометрію, перерозподіляючи білкові молекули рецепторів та їх ліганди. При вагітності відбувається порушення структури ендометрію - змінюється співвідношення компонентів позаклітинного матриксу (колагенів різних типів).

Наслідок Лейденської мутації - порушення функціонування системи протеїну С, що є найважливішим природним антикоагулянтним шляхом: протеїн C, інактивуючи фактор Va, не впливає на нього; активований фактор V, з'єднуючись з фактором Ха на фосфоліпідній поверхні, прискорює реакцію утворення тромбіну в десятки тисяч разів, що веде до розвитку тромбофілії. При АФС в організмі матері виробляються і циркулюють в крові АТ (I-A, I--, I-M) до фосфоліпідів клітинних мембран тромбоцитів, в результаті виникає дисбаланс системи згортання крові.

Основні прояви АФС:
· артеріальні та венозні тромбози;
· Невиношування вагітності;
· Безпліддя.

Механізми тромбофілії при АФС:
· Порушення співвідношення простациклін-тромбоксан А2;
· Зміна змісту та активності антитромбіну III;
· Експресія ендотеліальних прокоагулянтів (тканинного фактора, фактора Віллебранда, фактора активації тромбоцитів);
· Порушення активації протеїну С та розвиток до нього резистентності.

Затримка плодового яйця, що не розвивається, або загиблого плода в матці впливає на материнський організм.

Всмоктування продуктів аутолізу тканин плодового яйця в кровотік матері (за рахунок підвищеної проникності плодових оболонок) порушує внутрішньосудинні умови гемостазу. Тривале перебування мертвого плодового яйця в матці значно знижує гемокоагуляційну активність тканинних та судинних факторів плаценти, це спричинено дегенеративними змінами у плацентарній тканині. Тривалий вплив продуктів аутолізу на матку знижує скорочувальну здатність міометрію.

Інертність матки при НБ пояснюють порушенням у системі «матір-плацента-плід». Матка позбавлена ​​універсального інгібітору запуску скорочувальної діяльності та елімінації вагітності – плодового ендокринного фактора.

Пригнічення скорочувальної функції матки при даній патології пов'язане з регресивними змінами функціональної біоенергетики міометрія через відсутність гормонального підкріплення плода. У класичному гормональному ланцюгу родозбудження випадають ключові фетальні ланки - окситоцин, ДГЕАС, кортизол.

КЛІНІЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) ЗАМЕРШОЇ ВАГІТНОСТІ

Клінічна картина викидня, що не відбувся, має характерні особливості. У хворої зникають суб'єктивні ознаки вагітності, молочні залози зменшуються у розмірах та стають м'якими. Менструація не відновлюється. У очікуваний термін не відзначають ворушіння плода. Однак якщо рухи плода з'явилися, вони припиняються.

При затримці мертвого плода в матці понад 3-4 тижні 10% жінок відзначають загальне нездужання, слабкість, запаморочення, підвищення температури тіла. Зникнення нудоти, блювання, слинотечі – характерні суб'єктивні ознаки загибелі плодового яйця у перші 12 тижнів вагітності. У другій половині вагітності жінка зазначає припинення ворушіння плода. Симптом розм'якшення молочних залоз виникає на 3-6 добу після загибелі плода. У молочних залозах замість молозива з'являється молоко. Нагрубання молочних залоз та виділення значної кількості молозива спостерігають у жінок при загибелі плода, що настала після 25 тижнів розвитку.

Клінічні ознаки вагітності, що завмерла (болі, кров'яні виділення зі статевих шляхів, відставання розмірів матки від передбачуваного терміну вагітності) з'являються через 2-6 тижнів після припинення розвитку ембріона. Стадії переривання вагітності, що не розвивається, відповідають стадіям мимовільного аборту:
· загрозливий викидень;
· Розпочатий викидень;
· аборт у ходу;
· Неповний аборт.

Повний аборт при замерлій вагітності через патогенетичні причини не виділяють.

ДІАГНОСТИКА ЗАМЕРШОЇ ВАГІТНОСТІ

Рання діагностика вагітності, що не розвивається, має важливе практичне значення, оскільки вона сприяє скороченню термінів обстеження пацієнток і зменшенню ризику виникнення ускладнень, пов'язаних з тривалим перебуванням загиблого плодового яйця в порожнині матки. Діагноз вагітність, що не розвивається, встановлюють на підставі даних ехографічного дослідження, виявляючи відсутність ембріона в порожнині плодового яйця після 7 тижнів вагітності або відсутність серцебиття ембріона.

АНАМНЕЗ

Виявляють фактори ризику хронічного ендометриту: наявність двох та більше медичних абортів в анамнезі; сексуально-трансмісивні захворювання; запальні захворювання статевих органів. Необхідне проведення УЗД, аналіз білків АФП, ХГЛ у найбільш інформативні терміни.

ФІЗИКАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Зменшення ціанозу слизової оболонки піхви і шийки матки відбувається через 4-5 тижнів після загибелі плода при терміні до 16 тижнів вагітності і через 6-8 тижнів при загибелі плода в пізніші терміни. Зменшення або відставання матки від належних розмірів виявляють при загибелі плода до 20 тижнів і особливо до 12 тижнів. У ранні терміни вагітності це відбувається внаслідок розсмоктування плодового яйця. При великих термінах - рахунок всмоктування ОВ, мацерації і зморщування плода. Зміна консистенції матки, її ущільнення або розм'якшення не вважають надійним симптомом вагітності, що завмерла. Розкриття цервікального каналу у тих, хто не народжував на 1-1,5 см, а у тих, хто народжував - на 3 см і більше спостерігають при затримці мертвого плода в порожнині матки від 12 до 20 тижнів. У разі загибелі плода при терміні більше 14 тижнів та знаходженні його в порожнині матки більше 4 тижнів при огляді матки за допомогою дзеркал виявляють виділення з цервікального каналу густого слизу коричневого кольору. При розтині плодового міхура виливаються ОВ коричневого кольору. Якщо загибель плода настала після 30 тижнів і він перебував у матці більше 2 тижнів, при використанні третього прийому зовнішнього акушерського дослідження визначають крепітацію, що виникає внаслідок тертя кісток черепа між собою.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Найбільш інформативним методом діагностики вагітності, що не розвивається, вважають УЗД, що дозволяє виявити завмерлу вагітність задовго до появи клінічних симптомів. При анембріонії виявляють порожнє плодове яйце, його діаметр не перевищує 2,0-2,5 см, а розміри матки відповідають 5-7 тижнів. вагітності (I тип анембріонії), відсутність ембріона або візуалізацію його залишків з огляду на нормальну швидкість росту плодового яйця з 10-11 тижнів вагітності (II тип анембріонії).

УЗД дозволяє у II та III триместрах встановити смерть плода відразу після його загибелі. Ознаки внутрішньоутробної загибелі плода, що виявляються на ультрасонограмах.

· Зміна головки плода.
- Черепицеподібне заходження країв кісток черепа.
- Розбіжність країв кісток черепа.
- Ущільнення склепінь черепа.
- асиметрія контурів черепа.
- Зникнення контурів головки.
- відвисання нижньої щелепи.
- На 4-5-й день після загибелі плода відзначається зникнення серединних структур мозку. Важлива ознака тривалості перебування мертвого плода в матці - характерні для даної патології цифри черепного індексу (Y): відношення біпарієтального розміру (БПР) головки плода до лобозотиличного розміру (ЛЗР) х 100. У нормі він перевищує 83. При затримці мертвого плода 3 тижнів черепний індекс дорівнює 74-64, при затримці більше 3 тижнів - 64.

· Зміна хребта.
- відхилення головки плода під кутом.
- Ненормальна ротація та згинання головки.
- Надмірне викривлення хребта у вигляді кіфозу.
- Патологічне викривлення окремих ділянок хребта у формі дуги чи кута.
- Стрілоподібне випрямлення хребта та зникнення фізіологічного викривлення.
- Зміна кісток скелета та кінцівок плода.
- Зміна форми грудної клітки плода.
- «Розкидання» кінцівок.
- Невиразні та розпливчасті контури скелета плода.
- Нетипове становище плода по відношенню до центру матки.

· Інші симптоми.
- невідповідність величини плода передбачуваному терміну вагітності.
- «Вінець» навколо черепних кісток.
- Тіні від вільного газу у великих судинах, порожнинах серця та черепній коробці плода.

Встановлено, що менше термін вагітності (розглядають другу половину вагітності) на момент загибелі плода і термін перебування їх у порожнини матки, тим більше змінені окремі частини скелета. Ступінь трансформації не залежить від характеру посмертних змін та причини, що спричинила загибель плода.

Діагностичне та прогностичне значення при вагітності, що завмерла, має ультразвукова плацентографія, що дозволяє визначити розташування плаценти, її розміри, передчасне відшарування окремих ділянок, зміни у вигляді кіст, інфарктів, некрозів, кальцинозу та ін.

При вагітності, що завмерла, плацента має виражену дольчатое будову за рахунок підвищення кальцинозу зовнішньої поверхні материнської частини.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

У комплексній діагностиці як додаткові тести використовують визначення у сироватці крові рівнів АФП, ХГЛ та трофобластичного b-1-глікопротеїну. При загибелі плода відзначають високий вміст АФП (у 2–4 рази вище за нормативні показники) та зниження рівня трофобластичного b-1-глікопротеїну (у 6–18 разів) та ХГЛ (у 3–9 разів).

Перед перериванням вагітності необхідно провести ретельний контроль системи гемостазу для корекції можливих порушень.

Імуноферментне визначення гравідарних білків у сироватці крові

· Трофобластичний b-1-глікопротеїн.
- Трофобластичний b-1-глікопротеїн вважають специфічним маркером плодової частини плаценти, його синтезують клітини цитотрофобласту та синцитіотрофобласту. Трофобластичний b-1-глікопротеїн має функцію транспортного білка та виражені імуносупресивні властивості. Виявлення трофобластичного b-1-глікопротеїну у сироватці вагітних можливе на 7-14-й день після овуляції. При неускладненій вагітності концентрація трофобластичного b-1-глікопротеїну у сироватці крові зростає з 10,4±1,1 мкг/мл у 6–12 тижнів до 281,1±4,8 мкг/мл у 33–40 тижнів. Зниження рівня трофобластичного b-1-глікопротеїну відбувається відразу після загибелі плодового яйця. Різке зниження (у 4,3-8,6 раза) відзначають у вагітних після 3 тижнів перебування загиблого плода в матці.

· Плацентоспецифічний a-1-мікроглобулін.
- Плацентоспецифічний a-1-мікроглобулін секретує децидуальну оболонку, його вважають специфічним маркером материнської частини плаценти. При збільшенні терміну вагітності концентрація a-1-мікроглобуліну поступово зростає з 21-25 тижнів вагітності (81,35±14,31 нг/мл), до 31-35 тижнів знижується (60,13±9,91 нг/мл) та надалі досягає максимальних значень до 40 тижнів вагітності (111,19±6,13 нг/мл). У жінок із вагітністю концентрація білка в сироватці крові в 2,5 рази перевищує норму. Поява високого рівня сироваткового a-1-мікроглобуліну пов'язана з деструктивним процесом у материнській (децидуальній) частині плаценти, що пояснює збільшення рівня білка у плазмі крові.

· АФП.
- Визначення АФП грає незначну роль у діагностиці вагітності, що не розвивається. Висока концентрація білка у сироватці крові вказує на внутрішньоутробну загибель плода (ембріона). Найвищий сироватковий рівень ембріонального білка спостерігається через 3-4 дні після загибелі плода (ембріона). Високий вміст АФП у крові матері (в 1,5-3 рази вище, ніж під час фізіологічної вагітності) пов'язане з його дифузією в ОВ та кровотоком матері із загиблого ембріона або плода.

· ХГЛ.
- ХГЛ - специфічний гормон вагітності, що відбиває її розвиток. Продукція гормону є показником нормальної діяльності трофобласта, критерієм його функціональної активності. При фізіологічній вагітності примітивний трофобласт починає продукувати ХГЛ через 1 день після імплантації.

Концентрація гормону досягає максимуму вже в 6-10 тижнів нормально протікає вагітності (116,01 ± 16,12 МО / мл), потім знижується і знову збільшується в 31-35 тижнів (34,91 ± 7,36 МО / мл).
- Концентрація ХГЛ у сироватці крові у хворих із завмерлою вагітністю, порівняно з фізіологічною вагітністю, у 6–12 тижнів нижче у 8,6 разів, у 13–26 тижнів – у 3,3 рази, у 28–30 тижнів – у 2 7 рази.
- Відзначають зниження рівня підводного човна (в 1,8–2,7 раза), але в цілому він залишається високим. У пацієнток з вагітністю, що не розвивається, концентрація прогестерону в крові зберігається на відносно високому рівні, а вміст естрадіолу різко знижується.

Діагностична цінність дослідження підвищується за повторних визначеннях. При цитохімічному дослідженні особливість лейкоцитарної формули у жінок із завмерлою вагітністю – збільшення моноцитів, зменшення базофілів та еозинофілів, збільшення ШОЕ.

ПОРУШЕННЯ Гемостазу при невагомості, що нерозвивається.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ТРОМБОГЕННОЇ АКТИВНОСТІ КРОВІ (Внутрішньосудинний механізм гемостазу)

Багато авторів вважають, що кровотечі, що виникають при штучному перериванні вагітності у жінок із внутрішньоутробною загибеллю плода, обумовлені порушенням судинно-тромбоцитарної та плазмово-коагуляційної ланок гемостазу, порушенням системи фібринолізу.

Внутрішньосудинні умови гемостазу при вагітності, що не розвивається, вивчають комплексно: біохімічними та електрокоагулографічними методами, при цьому визначають час згортання крові, час рекальцифікації плазми, активність протромбінового комплексу, концентрацію фібриногену, фібринолітичну активність крові, ретракцію.

Експресметод діагностики ДВС-синдрому за О.П. Іванову

У пробірку з якорем набирають 2 мл венозної крові (рис. 24-3).

Мал. 24-3. Пробірка з якорем.

Пробірку, постійно зігріваючи в руці, через кожні 30 с перевертають. Як тільки кров перестане натікати на стінки, потік фіксується на якорі, відзначають час згортання крові.
Норма: 5-11 хв.
Гіперкоагуляційна фаза ДВЗ-синдрому: 2-4 хв.
Гіпокоагуляція: >11 хв.
При освіті згустку пробірку фіксують у вертикальному положенні на 1 год.
Якщо зі згустку в перші 30 хв виділяється червонувато-жовта прозора рідина об'ємом не більше 1-1,2 мл, фібриноліз та ретракція нормальні. Якщо сироватка не виділяється, у крові різко порушено процеси ретракції (тромбоцитопенію).
Якщо потік у перші 30 хв значно розчинився (1-2 мл) і рідка фаза за кольором мало відрізняється від кольору потік крові, то в крові підвищений фібриноліз.
При a-гіпофібриногенемії та збільшенні антикоагулянтних властивостей крові час згортання значно подовжується (понад 15 хв). Для з'ясування причини цього явища до 1 мл крові додають на кінчику скальпеля сухий тромбопластин і 0,1 мл 10% розчину кальцію хлориду, щільний згусток, що утворюється, свідчить про антикоагулянтну активацію. Якщо кров у пробірці не згортається більше 1–3 хв, констатують a-або гіпофібриногенемію, рідше – гіпергепаринемію.

Для виключення гіпергепаринемії до пробірки додають 0,1 мл 1% розчину протамінсульфату. Якщо через 1–2 хвилини кров згортається, це свідчить про наявність гіпокоагуляції внаслідок гіпергепаринемії, хворому необхідно внутрішньовенно ввести протамінсульфат (1 мл протамінсульфату нейтралізує 1000 ОД гепарину).

Патогенетичною основою профілактики коагулопатичних кровотеч вважають усунення безпосередньої причини активації системи гемостазу (загибле плодове яйце), усунення тромбінемії, дефіциту компонентів згортання крові та їх інгібіторів.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Диференціальну діагностику проводять з викиднем, трофобластичною хворобою, позаматковою вагітністю, порушеннями менструальної функції на тлі запальних процесів внутрішніх статевих органів.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

Консультація інших фахівців необхідна за наявності пацієнтки екстрагенітальних захворювань. При виражених відхиленнях гемостазу – консультація гемостазіолога.

ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

Нерозвивається вагітність 8 тиж.

ЛІКУВАННЯ ЗАМЕРШОЇ ВАГІТНОСТІ

Лікування вагітності, що не розвивається, полягає в евакуації загиблого плодового яйця і призначенні протизапальної терапії.

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ

Мета лікування – дбайлива евакуація плодового яйця, боротьба з ендометритом.

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

Госпіталізації у найкоротші терміни підлягають усі пацієнтки із встановленою завмерлою вагітністю.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Немедикаментозного лікування вагітності, що не розвивається, не існує.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

При вагітності, що завмерла, до 14-16 тижнів евакуацію плодового яйця проводять одномоментно за допомогою інструментального спорожнення порожнини матки, з розширенням цервікального каналу і кюретажу, або використовують вакуум-аспірацію. В обох випадках потрібний гістероскопічний контроль. При гістероскопії оцінюють локалізацію плодового яйця, стан ендометрію, потім видаляють плодове яйце з прицільним взяттям гістологічного матеріалу з плацентарного ложа та промиванням порожнини матки розчином антисептика (рис. 24-4, див. цв. вклеювання). За показаннями вводять антибіотики.

Мал. 24-4. Нерозвивається вагітність у порожнині матки.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

При перериванні вагітності, що не розвивається, у II триместрі використовують:
· інтраамніальне введення шляхом трансцервікального або трансвагінального амніоцентезу 20% розчину хлориду натрію або ПГ;
· Використання антипрогестагену в поєднанні з ПГ;
· Ізольоване застосування ПГ.

Одним з найбільш ефективних методіввипорожнення матки при антенатальній загибелі плода вважають інтраамнальне введення препаратів, що запускають родову діяльність. Застосовують введення 50 МО динопросту трансабдомінальним доступом. Альтернативною схемою вважають трансабдомінальний амніоцентез з виведенням близько 10 мл вод щотижня вагітності та введенням 20% розчину натрію хлориду з розрахунку 10 мл на 1 тиж вагітності +10% від розрахованого обсягу. Даний алгоритм застосовується за нормальної кількості ОВ. При багатоводді рекомендують вводити меншу кількість гіпертонічного розчину порівняно з отриманою кількістю вод на 10-15%. При маловодії кількість розчину, що вводиться, може перевищувати обсяг рідини, що виводиться, але становити 10 мл на кожен тиждень вагітності.

При розтині плодового міхура цей метод доцільний. Маніпуляцію виконують під УЗ-контролем.

Протипоказання – підозра на спайковий процес у малому тазі. Вишкрібання порожнини матки після 14-16 тижнів за відсутності по УЗД залишків плодового яйця та ознак системної запальної відповіді недоцільно.

ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

Консультація фахівця необхідна у разі розвитку коагулопатичних ускладнень, наявності важких екстрагенітальних захворювань.

ПРИКЛАДНІ ТЕРМІНИ НЕТРУДОЗДАТНОСТІ

Непрацездатність 10-14 днів залежить від вираженості ендометриту та коагулопатичних розладів.

ПОДАЛЬШЕ ВЕДЕННЯ

Ефективність лікування оцінюють ехографічно. При використанні гі-стероскопічного контролю під час спорожнення порожнини матки, ускладнення розвиваються вкрай рідко (рис. 24-5).

Мал. 24-5. Ехографічна картина на 3 добу після вишкрібання стінок порожнини матки при вагітності з гістероскопічним контролем.

Незважаючи на положення матки, retroflexio порожнина не розширена, товщина М-ВІДЛУННЯ 3 мм. Положення матки – anteflexio, порожнина розширена, М-ВІДЛУННЯ неоднорідне, до 1,0 см.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Враховуючи малосимптомність та латентність ендометриту, необхідно проведення стандартного обстеження навіть за відсутності скарг:
· Мікроскопічне дослідження мазків;
· бактеріологічне дослідження;
· ПЛР діагностика ІПСШ;
· Дослідження рівня гормонів;
· Визначення імунореактивності організму;
· Визначення гемостазіограми;
· УЗД органів малого тазу.

ПРОГНОЗ

При проведенні реабілітаційної терапії у післяопераційному періоді вагітність настає приблизно у 85% випадків, пологи – у 70% випадків. Без відновної терапії – у 83 та 18% відповідно.

вагітність, що не розвивається (інша назва - замерла, але ніяк не замерзла), на жаль, є не найрідкіснішою патологією першого триместру вагітності. Можна сказати, що одним різновидом такої патології є і анембріонія. Це той випадок, коли відбулося запліднення, почали формуватись плодові оболонки, але сам ембріон відсутній.

Ризики вагітності, що не розвивається

Є фактори, що впливають на вагітність, її розвиток, здоров'я плода. У певної категорії жінок є ризик іменної такої патологічної вагітності. І ймовірність це можна попередити.

Ризики вагітності, що не розвивається, зростають у випадку:

• Віковий вагітній (це означає 35 років і старше);
• Куріння під час вагітності;
• Ожиріння вагітної;
• зловживання спиртним та наркотичними засобами під час вагітності;
• Зловживання кофеїном (він є у каві, чаї, шоколаді, енергетиках).

Лікарі визначили, що дві третини випадків вагітності пов'язані так чи інакше з хромосомними аномаліями. Тому повторні вагітності найчастіше розвиваються нормально, оскільки для постійного невиношування потрібні серйозні причини, генетичні захворювання тощо.

причини: чому виникає завмерла вагітність на ранніх термінах

Порушена вагітність, що завмерла, найчастіше пов'язана з хромосомними аномаліями плода. Під час зачаття може статися помилка, і ембріон або недоотримає хромосоми, або отримає їх у надлишку, тоді як він повинен мати певний набір. І причина такого становища практично незмінна, але це означає, що плід розвиватиметься неправильно, і станеться його відторгнення.

Так, у першому триместрі патологічна вагітність може бути пов'язана з аномаліями розвитку плаценти, того органу, без якого плід не може рости і розвиватися.

Виділяють ряд основних причин вагітності, що завмерла:

• Інфекція, яка призвела до такого ушкодження ембріона, коли жити і розвиватися він не може;
• Хромосомні дефекти;
• анатомічні патології;
• Патології системи зсідання крові.

Вагітність, що не розвивається, - тема дуже делікатна і хвилююча, про яку завжди важко говорити не тільки самим жінкам, а й лікарям. На жаль, це явище не є на сьогоднішній день рідкістю.

вагітність, що не розвивається

Нерозвивається вагітність або, як її називають в медичних колах - вагітність, що завмерла, це стан, при якому відбувається мимовільна зупинка у внутрішньоутробному розвитку ембріона. Як правило, відбувається це в першому триместрі, але другий і третій триместр так само можуть бути схильні до даної аномалії.

Згідно зі статистичними даними, приблизно одна шоста частина всіх випадків вагітності закінчується раніше терміну через вагітність, що не розвивається.

Причини вагітності, що завмерла

1. До причинних чинників даної аномалії належить низку різноманітних захворювань. Наприклад, інфекції статевої системи, такі як , і так далі. Захворювання центральної нервової системи.
2. Ризик вагітності, що завмерла або не розвивається, підвищується у тих жінок, які в період до її настання зловживали наркотиками, нікотином, антидепресантами або робили.
3. Вік так само може стати причиною вагітності, що не розвивається. Зазвичай таке явище відбувається у вагітних жінок.

Загалом припустити і передбачити вагітність, що завмерла, неможливо, і зустрітися з нею має шанси будь-яка жінка.

Наслідки вагітності, що не розвивається

Ембріоскопія вагітності, що завмерла 8-9 тижнів

Прояви вагітності, що не розвивається

Це завжди проблема, оскільки, як правило, довгий час після того, як плід усередині утроби майбутньої матері завмер, жінка не відчуває цього. Прояви можуть з'явитися лише на восьмий - десятий день після «катастрофи», і цей термін не є абсолютно точним. У медицині зафіксовано безліч випадків, коли жінка протягом двох - трьох тижнів не відчувала жодних тривожних симптомів, і лише на прийомі лікаря з'ясовувалося, що вагітність зупинена у своєму розвитку.

Лікар визначає вагітність, що завмерла, за невідповідністю розмірів матки з терміном вагітності (матка в даному випадку буде набагато менше за своїм розміром, ніж покладено на тому чи іншому терміні), за (для цього жінці доведеться здавати аналіз крові на даний гормон), і за результатами, де виявиться відсутність серцебиття плода та його рухової активності.

За власними відчуттями іноді теж можна запідозрити вагітність, що не розвивається. Якщо це сталося в період після двадцятого тижня, майбутня мама може помітити, що її малюк припинив усілякий рух усередині утроби. А якщо вдома є спеціальний апарат, який дає можливість почути серцебиття дитини, його теж можна застосувати, щоб переконатися в тому, що серцевий м'яз плода більше не скорочується.

Всі ці ознаки можуть проявлятися кожен окремо або відразу, всі разом. Все дуже індивідуально та не прогнозовано заздалегідь. Але, головне знати, що вагітність, що не розвивається, це «не кінець світу». Після такого діагнозу та проходження реабілітації цілком можлива нормальна вагітність з благополучним та здоровим розродженням.

Майже 70-80% вагітностей несприятливо закінчуються в діапазоні від 1 до 3 акушерських місяців, більша частина з яких була приречена через хромосомні та генетичні відхилення. Чим менший час гестації, тим вища ймовірність переривання саме через природний відбір, коли зародок із грубими аномаліями розвитку — частіше несумісними із життям — завмирає або відторгається материнським організмом. Втрата плоду через генетичні поломки можлива в житті будь-якої пари і вважається випадковою, проте при повторенні ситуації подружжю рекомендується пройти каріотипування.

Також в 1-му триместрі до втрати плода призводить агресивність імунітету матері до плодового яйця, гормональний збій або нестача поживних речовин. Дані причини зустрічаються рідше, але тільки гормональний дисбаланс може бути скоригований на етапі, коли є загроза невиношування, а ембріон все ще живий (немає сильного відставання у розвитку та є серцебиття).

До симптомів загрози переривання на ранніх термінах відносяться:

• кров'янисті виділення;
• тягнучі болі внизу живота.

Перші ознаки викидня в 1-му триместрі

Термін «викидень» — неоднозначний, і диференціюється кілька понять, залежно від яких визначається подальша тактика.

Загрозою викидня або переривання прийнято вважати легкі кров'янисті виділення та незначні болі внизу живота за умови, що в іншому немає сильного відставання розмірів хоріону, КТР у розвитку. У цьому випадку призначається спостереження у стаціонарі з метою підтримати вагітність. В інших ситуаціях така тактика не використовується.

Характерними особливостями самого процесу викидня виступає суттєве відторгнення плодового яйця від маткової стінки та розкриття цервікального каналу. Спостерігаються кров'яні виділення або згустки, біль може бути постійним або нападоподібним. Подальше збереження неможливе. Згодом має значення лише два моменти. Перший — чи повністю завершився процес мимовільного аборту чи залишаються частки, які потрібно видалити хірургічним шляхом; другий - живий був плід або мертвий для подальшого пошуку причини переривання.

Викидня і нерозвивається - чи завжди одне і теж?

У медичній практиці прийнято вважати, що вагітність, що завмерла, — це мимовільний аборт, що не відбувся, коли процес елімінації і відторгнення загиблого плода затримується або не відбувається зовсім. Це розумно, проте з точки зору диференціації та пошуку причини, через яку подальший гравідарний розвиток неможливий, необхідно розрізняти, відбувається абортування живого плоду, що не розвивається або ж.

Класичний викидень

Під класичним мимовільним абортом зазвичай розуміється відторгнення ще живого плода. У практиці такий результат на ранніх термінах практично не зустрічається, але якщо й буває, то частіше такий аборт обґрунтований неспроможністю. гормонального фонужінки або порушенням у ланцюгу між зародком і материнським організмом. Подальша тактика для ведення наступного гравідарного періоду передбачається на підставі детального обстеження:

• уточнення генетичного набору абортуса:

1. Якщо поломки немає, можна переходити до пошуку причини у іншому місці.
2. Аномалію виявлено, але вона випадкового характеру. Пошук винуватця того, що сталося, можна завершити.
3. Аномалія виявлена, але не випадкового характеру чи переривання відбувається не вперше. В цьому випадку необхідне каріотипування батьків;

• оцінка гормонального статусу жінки Порушення коригуються перед настанням наступного гравідарного періоду і лікування розписується на весь перший триместр. Можуть використовуватись препарати прогестерону, антиандрогенні засоби, гормони щитовидної залози або глюкокортикостероїди;
• визначення імунної активності (у деяких випадках та обстеження на генетичну тромбофілію). Дане обстеження - антитіла до ХГЛ, антифосфоліпідний скринінг, вовчаковий антикоагулянт - рекомендовано тільки при звичному невиношуванні. Такі обстеження будь-коли проводиться без винятку інших причин, і навіть при одноразової втрати плоду, особливо у 1-му триместрі.

Анембріонія

Іноді зустрічається розвиток плодового яйця за відсутності у ньому ембріона та/або жовткового мішка. Нерідко така патологія випадково виявляється тільки на першому скринінгу, оскільки зростання ХГЛ може суттєво не відрізнятись від нормальної динаміки.

Якщо анембріонія істинна, — ПЯ було порожнім спочатку, — можна припустити генетичну проблему, найчастіше спорадичного характеру. Якщо ж анембріонія протікає за принципом регресу (буває на перших тижнях зародок визначається, а на скринінгу його вже немає), то тактика аналогічна із ситуацією вагітності, що не розвивається.

Завмерла

Запідозрити вагітність, що не розвивається, можна за аналогічними ознаками загрози переривання. Найчастіше така симптоматика з'являється при знаходженні нежиттєздатного організму в утробі понад 2-4 тижні і пов'язана вона зі зниженням плацентарних гормонів, які вже не стимулюються з боку загиблого плода.

Але найчастіше при завмиранні у першому триметрі немає жодних ознак — жінка може нічого не запідозрити, нерідко вона продовжує почуватися вагітною без виникнення загрози переривання. Звичайно, можливе зниження чутливості молочних залоз, зменшення розміру та набряклості грудей, зникнення ознак токсикозу, але ці особливості вельми суб'єктивні і не завжди відображають фактичну ситуацію. Симптоматика може зникнути і знову з'явитися; вона може бути відсутня і з самого початку гестації; організм здатний встигнути адаптуватися до змін - все це не виключено при фізіологічній течії.

Єдиним достовірним критерієм вагітності, що не розвивається, можна вважати ультразвукове трансвагінальне дослідження, при якому в періоді понад 1 акушерський місяць гестації повинна визначатися частота серцевих скорочень, а також повинна відзначатися динаміка зростання плодового яйця та ембріона. Ще одним, допоміжним лабораторним методом можна вважати визначення динаміки зростання ХГЛ у крові, проте даний спосіббуде неактуальним для 7-8 гестаційних тижнів, оскільки в цьому періоді зростання ХГЛ може не тільки почати сповільнюватися, але й зовсім зупинитися (наприклад, приблизно з 10-12 тижнів відзначається поступове зниження рівня гормону).

Що робити?

При фактичному мимовільному аборті — класичному чи такому, що не відбулося — тактика завжди єдина. Необхідно повне видаленняплодових тканин із порожнини матки. Методи різноманітні та залежать від тривалості аменореї, наявності ретрохоріальної гематоми. Лікар вибирає між інструментальним вилученням кюреткою, вакуум-аспірацією або медикаментозною стимуляцією. Найкращим результатом вважається мимовільний аборт, при якому в матці не залишається ніяких сторонніх частинок без втручання з боку. Але це трапляється вкрай рідко.

Така невдача більше не станеться

Від одноразової втрати дитини не застраховано ніхто. Часто це трапляється на тлі абсолютного здоров'я без будь-яких передумов, чому так сталося і хто винен — можна так ніколи й не впізнати. У цивілізованих країнах після 1-2 переривань не призначається повне обстеження, оскільки вважається, що викидні несли випадковий характер. І це справді так — у переважній більшості це жорстокий різновид природного відбору.

Але при втратах понад трьох необхідне поглиблене вивчення проблеми. Зразковий список для пошуку причини звичного невиношування першого триместру такий:

• генетична експертиза;
• визначення чутливості рецепторів матки до прогестерону та естрогену (лабораторно, по УЗД, пайпель-біопсія);
• рівень гомоцистеїну для уточнення дозування фолієвої кислоти;
• обстеження на АФС та вроджену тромбофілію (коагулограма не є тим аналізом, за яким визначаються дані патології).

Більшість медичних центрів також рекомендує оцінку гормонального статусу та ретельний пошук хронічних інфекцій. Однак гормональний дисбаланс виключений при втратах у терміні понад 7 тижнів, а інфекції добре піддаються лікуванню та не призводять до звичного невиношування. ДНК-фрагментація сперматозоїдів та взагалі детальне дослідження спермограми не рекомендуються у пар із втратами, коли на УЗД вже було хоча б одноразово зареєстроване серцебиття.

Втрата дитини, нехай і на ранньому етапі, коли ще тільки починаєш звикати до свого нового статусу та становища, завжди є великим стресом для кожної жінки. Однак не варто впадати у відчай, шукати винних і опускати руки. Сучасна медицина дає безліч можливостей для вирішення таких проблем, що збільшує шанси на народження довгоочікуваної дитини.